Tõenduspõhine psühhoteraapia: oluline ravivalik psüühika- ja käitumishäirete korral
Autor: Katri-Evelin Kalaus, kliiniline psühholoog-psühhoterapeut
Pole mingi uudis, et ainult ravimitega me alati piisavat ja ajas püsivat tulemust psüühika- ja käitumishäirete ravis ei pruugi saavutada. Ikka näitavad ka teadusuuringud, et näiteks nii ärevus- kui meeleoluhäirete ravis saame parima ravitulemuse ravi lõpus kombineeritud ravi (ravimid + tõenduspõhine psühhoteraapia) korral või ennustab tagasilanguste vähesust just psühhoteraapia kasutamine ravis. Nii on paljudes tunnustatud ravijuhistes (Näiteks NICE juhtnöörid) tõenduspõhine psühhoteraapia kergete- ja mõõdukate psüühika- ning käitumishäirete ravis kindlalt soovitatud ja väga oluline ravivalik. Valdavalt on seal kõrgeima kategooria (A- kategooria, Eccles, 1998) soovitustega erinevad kognitiivsed ja käitumuslikud psühhoteraapiameetodid. Tõenduspõhine psühhoteraapia on üha enam kättesaadavad ka meil Eestis.
Käesolevas artiklis tahan pisut täpsustada tõenduspõhiste psühhoteraapiameetodite tekkelugu, kriteeriume psühhoteraapiameetodite efektiivsusuuringutele ja empiirilise teadmise kasutamist psühhoteraapias. Ikka selleks, et empiiriliselt toetatud teadmine psühhoteraapias leviks ja üha enam ka meil Eestis rakenduks.
Mida tähendab tõenduspõhine praktika psühhoteraapias?
Tõenduspõhine praktika psühhoteraapias tähendab kohusetundlikku, konkreetset ja läbimõeldud olemasolevate teaduslikult tõestatud efektiivsusega teraapiameetodite kasutamist tegemaks kliinilisi otsuseid patsiendi probleemiga tegelemisel, kus ühendatakse individuaalne kliiniline sekkumine parima võimaliku kliinilise teadmisega süstemaatilistest ülevaadetest (Eddy, 2002). Ehk tõenduspõhine psühhoteraapia on patsiendi vajaduste ja parima teadusliku kliinilise kogemuse integreerimine.
Mille alusel saame öelda, et psühhoteraapiameetod on tõenduspõhine?
Tänapäeval pole ühtegi teraapiameetodit, mis oleks efektiivne kõigi psüühika- ja käitumishäirete ravis. Kõigi enamlevinud psüühika- ja käitumishäirete raviks on olemas kindlad psühhoteraapiameetodid, mille efektiivsus selle häire ravis on kontrollitud teadusuuringutega tõestatud (Well-Established Treatments; Division of Clinical Psychology of the APA Task Force, Chambless jt, 1995, 1998, 2001)
Ameerika Psühholoogide Assotsiatsiooni (edaspidi APA) kliinilise psühholoogia divisioni juurde 1993. aastal loodud töögrupi (The Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, edaspidi töögrupi) ülesandeks sai empiiriliselt toetatud teraapiameetodite defineerimine ning selle teadmise levitamine (Chambless, Ollendick, 2001). Töögruppi kuulusid erinevate psühhoteraapiakoolkondade (psühhodünaamilised-, interpersonaalsed, kognitiiv-käitumuslikud lähenemised jne.) esindajad.
Juba 1995. aastal publitseeris töögrupp esmakordselt kriteeriumid, millele peavad vastama uuringud teraapia efektiivsuse hindamiseks (vt. tabel 1) (Beutler, 1998). Kriteeriumid võeti üle Toidu ja Ravimite Administratsioonilt (Food and Drug Administration). Samal aastal defineeriti ka esimesed 25 empiiriliselt toetatud teraapiameetodit (Chambless, jt., 1998, I; Chambless, Ollendick, 2001; Beutler, 1998; Deeger & Lawson, 2003) (edaspidi ETT). 1998. aastaks oli ETTde loetelus juba 71 teraapiameetodit.
Kriteeriumid on mõeldud teraapiameetodite empiirilise toetuse staatuse hindamiseks kahel põhimõttel. Teraapiameetodi efektiivsus või tõhusus (efficacy) näitab, et teraapiameetod on efektiivne hästi kontrollitud katsesituatsioonis. Mõju või kasulikkus (effectiveness) näitab meetodi efektiivsust ka igapäevases praktikas.
Tabel 1. Empiiriliselt toetatud psühhoteraapiameetodite kriteeriumid*
________________________________________________________________________
Teaduslikult tõestatud ravimeetodid (Well established Treatments)
I. Vähemalt kaks erinevate uurimisgruppide poolt läbi viidud eksperimentaalset kliinilist uurimust demonstreerivad selle ravi efektiivsust alljärgnevalt:
A. ravimeetod annab parema tulemuse kui medikamentoosne ravi, platseebo või mõni muu ravimeetod;
B. ravi peab olema võrdne juba olemasoleva teaduslikult tõestatud ravimeetodiga.
VÕI
II. Suur hulk üksikjuhtumite analüüse (n>9) demonstreerib ravi efektiivsust. Need eksperimendid peavad:
A. olema läbi viidud heal eksperimentaalsel tasemel;
B. on võrreldav teiste sekkumistega nagu punktis I A.
III. Eksperimendid peavad juhinduma ravimanuaalidest.
IV. Põhjalikult tuleb kirjeldada kliendi omadusi.
V. Efekti peavad demonstreerida vähemalt kaks erinevat uurijat või uurimisgruppi.
Tõenäoliselt efektiivsed ravimeetodid (Probably Efficacious Treatments)
I. Kaks eksperimenti näitavad, et ravimeetod on efektiivsem, kui kontrollgrupi tulemus
VÕI
II. üks või enam eksperimente vastavad teaduslikult tõestatud ravimeetodite kriteeriumitele I, III ja IV, kuid mitte V
VÕI
III. väike hulk üksikjuhtumite analüüse (n>3) vastavad teaduslikult tõestatud ravimeetoditele.
________________________________________________________________________________
*Chambless jt., 1998, II
Millised psühhoteraapiameetodid on empiiriliselt toetatud?
Enamik ETT-sid on oma olemuselt kognitiivsed või käitumuslikud psühhoteraapiameetodid. Vaata näiteid tõenduspõhistest psühhoteraapiameetoditest tabelist 2. ETT psühhoteraapiameetoditel on palju ühisjooni. Nad sekkuvad oma tehnikatega häire säilimismehhanismi, patsiendile õpetatakse teraapiatehnikaid uute oskustena, seansside vahepeal tehakse kokkulepitud kodutööd. Ravi ise on lühiajaline ja ettepoole suunatud. Kõik need omadused annavad võimaluse patsiendil raviedu endale omistada, õpitud oskusi ka edaspidi peale ravi lõppu kasutada ning seeläbi tagasilangusi ennetada.
Tabel 2. Empiiriliselt toetatud psühhoteraapiameetodid (Näited)
Kindlasti teeb ETTde tundmine meid paremateks kliinilisteks psühholoogideks ja psühhoterapeutideks, soovitaja paremaks spetsialistiks... Ega muidu poleks APA Akrediteerimise Komitee juba 1996. aastal otsustanud lisada treeningud empiiriliselt toetatud teraapiameetodite kohta rakenduspsühholoogia doktori ja internatuuriprogrammidesse ning meie Eesti kliiniliste psühholoogide kutsestandard rõhutanud seda oma nõuetes. Teaduspõhiste sekkumiste tundmine ja kasutamine aitab kindlasti tõsta ka kliinilise psühholoogia ja psühhoteraapia mainet riiklikus tervishoiusüsteemis.
Paljud ravijuhised märgivad tõenduspõhise psühhoteraapia meetodeid psüühika- ja käitumishäirete korral.
Paljud riigid on lausa riiklikul tasandil ETT teraapiameetodite väljaõppesse ja levikusse panustanud. Näiteks kuulutas Suurbritannia Tervishoiuministeerium NICE juhtnööridele ja Londoni Majandusinstituudi uurimistööle tuginedes 2007. aastal välja riikliku psühhoteraapiaprogrammi, mille käigus investeeritakse aastatel 2008.-2011 ligi 170 miljonit naela 3600 kognitiiv-käitumusliku psühhoterapeudi väljaõppeks. Ikka eesmärgil parandada majanduslikult palju enam tasuvat tõenduspõhise psühhoteraapia raviteenuse kättesaadavust.
Lõpetuseks, kuid kõige olulisemaks on muidugi see, et neid meetodeid kasutades paranevad meie patsiendid.
Pole mingi uudis, et ainult ravimitega me alati piisavat ja ajas püsivat tulemust psüühika- ja käitumishäirete ravis ei pruugi saavutada. Ikka näitavad ka teadusuuringud, et näiteks nii ärevus- kui meeleoluhäirete ravis saame parima ravitulemuse ravi lõpus kombineeritud ravi (ravimid + tõenduspõhine psühhoteraapia) korral või ennustab tagasilanguste vähesust just psühhoteraapia kasutamine ravis. Nii on paljudes tunnustatud ravijuhistes (Näiteks NICE juhtnöörid) tõenduspõhine psühhoteraapia kergete- ja mõõdukate psüühika- ning käitumishäirete ravis kindlalt soovitatud ja väga oluline ravivalik. Valdavalt on seal kõrgeima kategooria (A- kategooria, Eccles, 1998) soovitustega erinevad kognitiivsed ja käitumuslikud psühhoteraapiameetodid. Tõenduspõhine psühhoteraapia on üha enam kättesaadavad ka meil Eestis.
Käesolevas artiklis tahan pisut täpsustada tõenduspõhiste psühhoteraapiameetodite tekkelugu, kriteeriume psühhoteraapiameetodite efektiivsusuuringutele ja empiirilise teadmise kasutamist psühhoteraapias. Ikka selleks, et empiiriliselt toetatud teadmine psühhoteraapias leviks ja üha enam ka meil Eestis rakenduks.
Mida tähendab tõenduspõhine praktika psühhoteraapias?
Tõenduspõhine praktika psühhoteraapias tähendab kohusetundlikku, konkreetset ja läbimõeldud olemasolevate teaduslikult tõestatud efektiivsusega teraapiameetodite kasutamist tegemaks kliinilisi otsuseid patsiendi probleemiga tegelemisel, kus ühendatakse individuaalne kliiniline sekkumine parima võimaliku kliinilise teadmisega süstemaatilistest ülevaadetest (Eddy, 2002). Ehk tõenduspõhine psühhoteraapia on patsiendi vajaduste ja parima teadusliku kliinilise kogemuse integreerimine.
Mille alusel saame öelda, et psühhoteraapiameetod on tõenduspõhine?
Tänapäeval pole ühtegi teraapiameetodit, mis oleks efektiivne kõigi psüühika- ja käitumishäirete ravis. Kõigi enamlevinud psüühika- ja käitumishäirete raviks on olemas kindlad psühhoteraapiameetodid, mille efektiivsus selle häire ravis on kontrollitud teadusuuringutega tõestatud (Well-Established Treatments; Division of Clinical Psychology of the APA Task Force, Chambless jt, 1995, 1998, 2001)
Ameerika Psühholoogide Assotsiatsiooni (edaspidi APA) kliinilise psühholoogia divisioni juurde 1993. aastal loodud töögrupi (The Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, edaspidi töögrupi) ülesandeks sai empiiriliselt toetatud teraapiameetodite defineerimine ning selle teadmise levitamine (Chambless, Ollendick, 2001). Töögruppi kuulusid erinevate psühhoteraapiakoolkondade (psühhodünaamilised-, interpersonaalsed, kognitiiv-käitumuslikud lähenemised jne.) esindajad.
Juba 1995. aastal publitseeris töögrupp esmakordselt kriteeriumid, millele peavad vastama uuringud teraapia efektiivsuse hindamiseks (vt. tabel 1) (Beutler, 1998). Kriteeriumid võeti üle Toidu ja Ravimite Administratsioonilt (Food and Drug Administration). Samal aastal defineeriti ka esimesed 25 empiiriliselt toetatud teraapiameetodit (Chambless, jt., 1998, I; Chambless, Ollendick, 2001; Beutler, 1998; Deeger & Lawson, 2003) (edaspidi ETT). 1998. aastaks oli ETTde loetelus juba 71 teraapiameetodit.
Kriteeriumid on mõeldud teraapiameetodite empiirilise toetuse staatuse hindamiseks kahel põhimõttel. Teraapiameetodi efektiivsus või tõhusus (efficacy) näitab, et teraapiameetod on efektiivne hästi kontrollitud katsesituatsioonis. Mõju või kasulikkus (effectiveness) näitab meetodi efektiivsust ka igapäevases praktikas.
Tabel 1. Empiiriliselt toetatud psühhoteraapiameetodite kriteeriumid*
________________________________________________________________________
Teaduslikult tõestatud ravimeetodid (Well established Treatments)
I. Vähemalt kaks erinevate uurimisgruppide poolt läbi viidud eksperimentaalset kliinilist uurimust demonstreerivad selle ravi efektiivsust alljärgnevalt:
A. ravimeetod annab parema tulemuse kui medikamentoosne ravi, platseebo või mõni muu ravimeetod;
B. ravi peab olema võrdne juba olemasoleva teaduslikult tõestatud ravimeetodiga.
VÕI
II. Suur hulk üksikjuhtumite analüüse (n>9) demonstreerib ravi efektiivsust. Need eksperimendid peavad:
A. olema läbi viidud heal eksperimentaalsel tasemel;
B. on võrreldav teiste sekkumistega nagu punktis I A.
III. Eksperimendid peavad juhinduma ravimanuaalidest.
IV. Põhjalikult tuleb kirjeldada kliendi omadusi.
V. Efekti peavad demonstreerida vähemalt kaks erinevat uurijat või uurimisgruppi.
Tõenäoliselt efektiivsed ravimeetodid (Probably Efficacious Treatments)
I. Kaks eksperimenti näitavad, et ravimeetod on efektiivsem, kui kontrollgrupi tulemus
VÕI
II. üks või enam eksperimente vastavad teaduslikult tõestatud ravimeetodite kriteeriumitele I, III ja IV, kuid mitte V
VÕI
III. väike hulk üksikjuhtumite analüüse (n>3) vastavad teaduslikult tõestatud ravimeetoditele.
________________________________________________________________________________
*Chambless jt., 1998, II
Millised psühhoteraapiameetodid on empiiriliselt toetatud?
Enamik ETT-sid on oma olemuselt kognitiivsed või käitumuslikud psühhoteraapiameetodid. Vaata näiteid tõenduspõhistest psühhoteraapiameetoditest tabelist 2. ETT psühhoteraapiameetoditel on palju ühisjooni. Nad sekkuvad oma tehnikatega häire säilimismehhanismi, patsiendile õpetatakse teraapiatehnikaid uute oskustena, seansside vahepeal tehakse kokkulepitud kodutööd. Ravi ise on lühiajaline ja ettepoole suunatud. Kõik need omadused annavad võimaluse patsiendil raviedu endale omistada, õpitud oskusi ka edaspidi peale ravi lõppu kasutada ning seeläbi tagasilangusi ennetada.
Tabel 2. Empiiriliselt toetatud psühhoteraapiameetodid (Näited)
- Depressioon: Käitumuslik teraapia (Jacobson jt, 1996), Interpersonaalne teraapia (DiMascio jt, 1979; Elkin jt 1989), Kognitiivne teraapia (Dobson, 1989)
- Paanikahäire kognitiiv-käitumisteraapia (Barlow jt, 1989), koos agorafoobiaga või ilma (Clark jt, 1994)
- Agorafoobia eksponeerimisravi (Trull jt, 1988)
- Üldistunud ärevushäire kognitiiv-käitumisteraapia (Butler jt, 1991; Borkovec jt, 1987)
- Sotsiaalfoobia kognitiiv-käitumuslik teraapia (Heimberg jt, 1990)
- Lihtfoobiate eksponeerimisravi (Bandura jt, 1969; Öst jt, 1991)
- Eksponeerimine koos reaktsiooni vältimisega obsessiiv-kompulsiivse häire ravis (van Balkom jt, 1994)
- Post-traumaatilise stressihäire: Eksponeerimisravi (Foa jt, 1999), EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing; Shapiro, 2001)
Kindlasti teeb ETTde tundmine meid paremateks kliinilisteks psühholoogideks ja psühhoterapeutideks, soovitaja paremaks spetsialistiks... Ega muidu poleks APA Akrediteerimise Komitee juba 1996. aastal otsustanud lisada treeningud empiiriliselt toetatud teraapiameetodite kohta rakenduspsühholoogia doktori ja internatuuriprogrammidesse ning meie Eesti kliiniliste psühholoogide kutsestandard rõhutanud seda oma nõuetes. Teaduspõhiste sekkumiste tundmine ja kasutamine aitab kindlasti tõsta ka kliinilise psühholoogia ja psühhoteraapia mainet riiklikus tervishoiusüsteemis.
Paljud ravijuhised märgivad tõenduspõhise psühhoteraapia meetodeid psüühika- ja käitumishäirete korral.
Paljud riigid on lausa riiklikul tasandil ETT teraapiameetodite väljaõppesse ja levikusse panustanud. Näiteks kuulutas Suurbritannia Tervishoiuministeerium NICE juhtnööridele ja Londoni Majandusinstituudi uurimistööle tuginedes 2007. aastal välja riikliku psühhoteraapiaprogrammi, mille käigus investeeritakse aastatel 2008.-2011 ligi 170 miljonit naela 3600 kognitiiv-käitumusliku psühhoterapeudi väljaõppeks. Ikka eesmärgil parandada majanduslikult palju enam tasuvat tõenduspõhise psühhoteraapia raviteenuse kättesaadavust.
Lõpetuseks, kuid kõige olulisemaks on muidugi see, et neid meetodeid kasutades paranevad meie patsiendid.