Muljed raamatust "Juhtumi analüüs nõustamises ja psühhoteraapias"

Äsjailmunud Corey raamat on kui helesinine pilveke eesti keelde tõlgitud psühhoteraapiaraamatute taevas, kauaoodatud ja väärtuslik ülevaade levinumatest teraapiasuundadest, mida vajavad nii algajad psühholoogid ja terapeudid kui ka oma hädadele terapeuti otsivad patsiendid (, et aitajates ja aitamisvooludes orienteeruda). Sellest on kõvasti üle kümne aasta, kui üks noor psühholoog lubas kõik eesti erinevaid teraapiaid pakkuvad psühholoogid ise läbi käia, et end ravida lasta. “Ma tahan näha, mida nad minuga teevad!” ütles ta oma suures hingehädas ja tema toonis oli vähem lootust kui kibedust. (Mulle jäi tema jutust mulje, et ta oligi juba mõned läbi käinud.)

Nüüd on üks ameerika Ruth sama teekonna jalge alla võtnud, teejuhiks “mees nagu orkester”, Gerald Corey, psühhoterapeut ja psühhoteraapia õpperaamatute autor. Muidugi ei ole Ruth reaalne isik, vaid kokku pandud mitmest patsiendist, nagu õpikujuhtumid konfidentsiaalsuse huvides ikka. Gerald Corey on vägagi reaalne ja tõepoolest pooldab integratiivset psühhoteraapiakunsti. Corey, olles veendunud, et ta ise valdab kõiki teraapiasuundi nii hästi, et suudab võtta igaühest parima (integratiivsete terapeutide tüüpiline väide), on ise kehastunud ka käesoleva raamatu kõikide koolkondade terapeudiks. Mis ongi käesoleva raamatu esimene puudus. Kohe selle kõrvale tõuseb esimene voorus - erinevalt Corey teistest raamatutest, kus ta ainuisikuliselt kõiki teraapiaid esindada tavatseb, on “Juhtumianalüüsis” igat teraapiasuunda kutsutud kirjutama ka kaks vastava ala asjatundjat. Mille kõrvale kerkib jälle miinuseke - ei keegi muu kui Corey ise jätab endale ikka viimase sõna: nüüd demonstreerin teile, kuidas mina Ruthi selle teraapia esindajana raviksin.

Raamatu teine pluss on jälle suur: raamat on kerge. Kerge tähendab paljude inimeste jaoks üha enam sedasama, mis huvitav. Kuna järjest vähemaks jääb inimesi, kelle jaoks vaimne pingutus  huvitav on, võime Corey raamatule loota suurt lugemisedu. See tasakaalustaks, lõpuks ometi,  kontrollimatult vohavat pseudopsühholoogiat, mis täidab “mehed marsilt, naised veenuselt”-keeles raamatupoe psühholoogiariiulid ja söögipoe traatkorvid. Tänu belletristlikule ülesehitusele kisuvad Ruthi seiklused läbi erinevate terapeutide kabinettide lugejat kaasa ja lõpuks ometi saab eesti lugeja tõese pildi psühhoteraapia(te)st.

Siiski, mitte tõese, vaid enam-vähem tõese. Kui ma loen psühhoanalüütilise või eksistentsialistliku terapeudi tegutsemisest Ruthiga, olen väga rahul - just nii see käib. Kui aga jõuan käitumis- või kognitiiv-käitumisteraapiana pealkirjastatud osadeni, tekib mul kahtlusi. Seetõttu ei lööb kõikuma ka rahulolu psühhoanalüütilise jm. peatükkidega, aga jätan need asjatundjatele ja võtan sõna vaid kognitiiv-käitumuslikes osades. Üldjoontes on Coreyl muidugi õigus. Loomulikult ei saa RET-i esitada keegi täpsemalt kui Albert Ellis või multimodaalset teraapiat paremini kui Arnold Lazarus. Aga kas on valitud kõige tüüpilisemad esindajad? Pigem kõige kuulsamad. Ju see polegi tähtis, peaasi, et esitus vigadest ei kubiseks, nagu riiulitäidetes tavaks. Aga mis ebalust tekitab, on Corey hoolimatus kognitiivteraapia teooriate ja tehnikate kombineerimisel ükspuha millega. Tema lõppsõna jätab õhku küsimuse, kas selles on rohkem kunsti Corey elus või Coreyt selles teraapias?

Käesolev raamat annab kognitiiv-käitumisteraapiast pildi, mis on üsna erinev selle teraapia tegelikust seisust. Vastavanimeline peatükk sisaldab kaks meetodit: Ellise RET ja Berne’i transaktsionaalne analüüs.*  On täiesti kindel, et transaktsionaalne analüüs ei ole kognitiiv-käitumisteraapia. Kui neil midagi ühist on, siis mõned psühhoteraapia üldtegurid, mida kognitiiv-käitumisteraapia jagab kõikide psühhoteraapiatega, võib-olla aga üldse mistahes ravimisega, näiteks ravi eesmärkide püstitamine ravi algul. RET või REBT kahtlemata on kognitiiv-käitumisteraapia. Peatüki hinnalisim osa ongi Albert Ellise kirjutatu.

(Kelles käesolev raamat kognitiiv-käitumisteraapia vastu huvi tekitas, võiks vaadata mõnd selle koolkonna kesksema esindaja raamatut. Otsida võiks nimesid A. Beck, J. Beck, D. Barlow, A. Freeman, S. Hollon, P. Kendall, C. Padesky Ameerika Ühendriikidest, D. Clark, G. Butler, M. Fennell,  P. Salkovskis, A. Wells Suurbritanniast, K. Dobson, S. Rachman Kanadast jt. Nende teostest leiab juba palju teisi, keda edasi lugeda. Esimeseks raamatuks praktiliste käsiraamatute seast soovitaks J. Becki (1995), teoreetilistest ülevaadetest P. Salkovskist (1996), D. Clarki (1997) või K. Dobsonit (1988), mõnusaks iseabiraamatuks aga sobib D. Burnsi “Hea tunne” (1980) või mõni Oxfordi seeriast “Overcoming...” (ülesaamine sotsiaalärevusest, hasartmängimisest, madalast enesehinnangust jms.). )

Transaktsionaalse analüüsi paigutamine kognitiiv-käitumisteraapia rubriiki on Corey poolt väga originaalne tegu. Ükski kognitiiv-käitumisterapeut ega selle koolkonna teadlane pole transaktsionaalset analüüsi kognitiiv-käitumuslikuks lugenud. Käsiraamatud ja ülevaated tutvustavad seda kui E. Berne’i originaalloomingut. Transaktsionaalse analüüsi spetsialistid ise, kes need peatükid käsiraamatutesse on kirjutanud, esitavad lähteseisukohti psühhoanalüüsist, enamasti uusanalüütikuilt. Nii näiteks nimetab Roy Grinker (1962) F. Fromm-Reichmanni ja H. S. Sullivani, Glen Holland (1973) aga S. Freudi, W. R. D. Fairbairni ja A. Adlerit. Samuti leiavad nad seoseid analüütiliste interaktsiooniteoreetikutega, nagu G. Bateson, ning A. Moreno psühhodraamaga. Viited on nii vanad seetõttu, et uuematesse käsiraamatutesse, nagu näiteks Bongar & Beutler’i õpik (1995), pole transaktsionaalset analüüsi sisse võetud. Ega Corey põhiõpiku 5. väljaandeski  (Corey, 1996) seda pole, kuigi sama raamatu eelmistes väljaannetes oli transaktsionaalse analüüsi peatükk sees (Corey, 1993).

Transaktsionaalse analüüsi alusidees - isiksuse jaotamises kolme tasemesse ja iga osa toimimisviisi kirjeldustes on selgesti äratuntav klassikaline mina-miski-ülimina teooria. Ka enamus tehnikaid on kognitiiv-käitumuslikule suunale võõrad. Üksikud kokkulangevused, näiteks eesmärkide sõnastamine enne alustamist või rollimängude kasutamine, tulenevad pigem üldisest tendentsist, et erinevad koolkonnad rakendavad üksteiselt laenatud tehnikaid omaenda sihtide ette. Siiski on tehnikate kasutamises suuri erinevusi, näiteks on kujuteldamatu, et kognitiiv-käitumisterapeut rollimängu käigus patsiendi kulme näpistaks, et pinget suurendada või tema õlgu masseeriks, et seda vähendada.

Käitumisteraapia nimelisest 8. peatükist leiame Arnold Lazaruse multimodaalse teraapia. Mis laadi teraapia see on? Võiks öelda nii nagu Lazarus ise - omaette suund, mitme modaalsusega, et võtta arvesse BASIC ID: käitumine, afektid, aistingud, kujutlused, kognitsioonid, suhted ja bioloogilised funktsioonid. Sama õige oleks aga öelda, et kõik mida A. Lazarus õpetab, on ka kognitiivne käitumisteraapia, s.t. eelmise sajandi viimane kolmandik on puhtasse käitumisteraapiasse peale käitumise enda toonud ka kõik teised ülalnimetatud tegurid. Kogu peatükist on raske leida midagi, mida iga kaasaegne kognitiiv-käitumisteraapia õpik ei soovitaks. Kui, siis vahest kahekordset topeltsuhet - töötada korraga nii Ruthi kui tema abikaasaga individuaalterapeudina ja lisaks veel nende paariterapeudina. Suhete tasakaalus hoidmiseks soovitaks eesti kognitiiv-käitumisterapeut pigem mõnd kolleegi, süsteemset pereterapeuti paarisuhte läbitöötamiseks. Või kui ta ise oleks algusest peale töötanud Ruthi ja Johni kui paariga, siis suunanuks ta Ruthi mõne teise terapeudi juurde individuaalteraapiasse. Muidugi, hädakorral (kui terapeut on lähikonnas ainus ja patsientidel pole raha ega aega kaugemal kellegi teise juures käia), ei ole välistatud ka siin peatükis soovitatud terapeutilised suhted, aga igatahes on see viimane, mitte esimene võimalus.

Arnold Lazarus on käitumisterapeutide maailmas hästi tuntud nii oma paraktilise tegevuse kui teoreetiliste panustega. Ta alustas klassikalise käitumisterapeudina, sai väljaõppe 50.-tel John Wolpe’i enda juures Lõuna-Aafrika Vabariigis, aga 60.tel pettus käitumisteraapias, lõi Wolpe’ist lahku ja töötas välja oma meetodi (1971), mida sageli käsitletakse kognitiiv-käitumisteraapiana, aga mis tegelikult läheb kaugemale kognitsiooni, emotsiooni ja käitumise seostamisest ning mida peetakse üheks esimeseks integratiivseks lähenemiseks teraapiale. Lazaruse multimodaalne elu- ja probleemide intervjuu skeem ning võimalike hüvituste nimekiri on 90.-te algul tõlgitud eesti keelde ja olid mõnd aega meie kognitiiv-käitumisterapeutide seas kasutusel, kuid on nüüdseks asendunud lühemate ja paindlikumate meetoditega. Hinnanguintervjuu on “Juhtumianalüüsi” 8. peatükis piisavalt tutvustatud. Hüvituste loendi kiituseks võib öelda, et väga depressiivsed või väga kehtetud inimesed tihti tõesti ei oska välja mõtelda mitte ühtegi asja, mis võiks neile meeldida, neis head tuju tekitada või millised on nende vajadused. Sellisel juhul on väga raske koostada hüvitiste loendit, mida patsient endale ise anda saaks. Siis võibki sahtlist välja võtta A. Lazaruse koostatud loendi 500 meeldivast tegevusest või olukorrast, mis mõnele inimesele hästi on mõjunud ja lasta patsiendil valida, kas sellest ükski võiks temale sobida. Täpsustus - seda loendit käsitletavas raamatus ei ole.

Lazaruse ideed on olulised olnud ka tänapäevase kehtestamise mõiste väljakujunemiseks. Koos A. Rathusega lõi A. Lazarus esimese psühhomeetriliselt korrektse kehtestamistesti (hiljem töötas kumbki autor välja omaenese mõõtvahendi), just Lazarus oli üks esimesi, kes juhtis tähelepanu sellele, et kehtestamise nime all pakutakse liiga hoolimatuid, agressiivsusest vähe erinevaid käitumisviise. Sellega suunas Lazarus kehtestamise idee A.Salteri algmõttest (ükskõik milline käitumine, peaasi et pole allaheitlik ja seisab oma õiguste eest) tänapäevase Bowen’i ja Alberti-Emmonsi arusaamani kehtestamisest kui vastastikku aupaklikust ja teieneteise vajadusi täita aitavast käitumisest. Täpsustus - ka seda käsitletavas raamatus ei ole.

Niisiis, igati meeldiv kognitiiv-käitumisteraapia nii teoreetiliselt kui tehniliselt see A. Lazaruse meetod ja võib peatükki soojalt soovitada kui pealtnägija silma kognitiiv-käitumisterapeudi töötoas. Raske on mõista ainult üht, miks Lazarusel on niiväga vaja seda omaette nime all esitleda. Ameeriklased vahel ikka teevad nii, nende maal on väga tähtis olla täiesti ise, uus ja enneolematu, see on hea avalikkusuhtleja tundemärk, see müüb.

Veel üks kognitiiv-käitumisteraapia variant leidub raamatus - see on esimene osa kümnendast, pereteraapia peatükist. Eesti lugejale juba tuttav Frank Dattilio kavandab kognitiiv-käitumusliku peretraapia seansi nii Ruthi päritolupere kui praeguse pere jaoks. Kuna peatükk läheb sujuvalt üle süsteemseks pereteraapiaks Mary Moline’i käsitluses, kes peagi kaasab terapeudiks ka Jerry Corey, lähevad teraapiavoolud üsna sassi. Antud peatükile ei saa seda küll pahaks panna, Dattilio ise on mujalgi üpris integratiivset meelestatus ilmutanud ja tunneb end koolkondade-vahelises ruumis liikudes kui kala vees. “Juhtumianalüüsi” dramaturgilises arengus on 10. peatükk hea käik apoteoosini viimases, 11.  peatükis: Jerry Corey isiklik integratsioon kõikidest teraapiatest ja soovitus lugejalegi sama teha - oma isiklik integratiivne stiil välja töötada.

Mida öelda kokkuvõtteks? Lugege! Hea esmatutvustuseks neile, kes asjast midagi ei tea. Kelles mõne koolkonna vastu huvi ärkab, otsib pärisõpiku üles. Kes tahab käesolevat raamatut õpikuna kasutada, peaks enne vastava teraapia selgeks õppima, et siis lugedes järjel püsida: mis kuulub antud teraapiasse, mis Corey isiklikku maitsesse ja mis on suisa tavatu. Käitumisteraapiat raamatust ei leiagi, eks kuulugi see rohkem ajalukku, tänapäevased vormid on spetsialiseerunud kitsastele valdkondadele käitumisanalüüsi ja käitumise modifikatsiooni nime all. Kognitiiv- käitumuslikest suundadest on RET, Lazaruse multimodaalne teraapia ja Dattilio paari/pereteraapia väärikalt ja elavalt esitatud. Niisiis, kui lugedes need osad kõik ühe pealkirja alla kokku mõtelda ja transaktsionaalsest analüüsist kui anakronismist mööda vaadata, saab kognitiiv-käitumisteraapiast ettekujutuse küll. Mõneti on raamat iganenud, autorite ja temade valik kannab oma aja märke - 80.te diskopop. Mõneti on raamat aga vägagi ajas ja ajast ees - postmodernistlik, ateoreetiline ja stiilikirju eklektiline teraapia tungib kogu maailmas peale üha jõulisemate lainetega.

Kes raamatut juba lugenud, võib käesoleva kirjatüki kohta teha märkuse, et selles on väga vähe Corey “Juhtumianalüüsist” ja liiga palju muust. Lugenul on õigus.

* Kahjuks on tõlkest välja ununenud originaalis olemasolev Corey joonealune kommentaar, mis ameerika lugeja jaoks pilti klaaris. Mis sest, et eesti lugeja isegi teab, olgu see kommentaar siinkohal ära toodud: “Tavaliselt õpikud küll transaktsionaalset analüüsi kognitiiv-käitumisteraapiaks ei pea, kui minu arvates kuulub see nende hulka ja mina olen neid meetodeid alati üheskoos kasutanud.” (Corey, 1996, lk.          ).

Blaszcynski, A. (1998). Overcoming Compulsive Gambling: A self-help guide using Cognitive Behavioral Techniques. London: Robinson.

Bongar, B.,  & Beutler, L. E. (1995). Comprehensive Textbook of Psychotherapy: Theory and Practice. Oxford University Press. (Sarjast: Oxford textbooks in clinical psychology)

Burns, D. (1980). Feeling Good: A New Mood Therapy. New York: Penguin/Signet.

Chambless, D. L., Sanderson, W. C., Shoham, V., Johnson, S. B., Pope, K. S., Crits-Christoph, P., Baker, M., Johnson, S. B., Woody, S. R., Sue, S., Beutler, L., Williams, D. A., & McCurry, S. (1996). An update on empirically validated therapies. (1996). Clinical Psychologist, 49, 5-18.

Clark, D. M., & Fairburn, C. G. (Eds.) (1997). Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy. Oxford: Oxford University Press.

Corey, G. (1996). Theory and Practice of Counseling and Psychotherapy, 5^th ed., Pacific Grove: Brooks/Cole.

Dobson, K. S. (Ed.) (1988). Handbook of Cognitive-Behavioural Therapies. London: Hutchinson.

Grinker, R. R. (1962). A transactional model for psychotherapy. Teoses M. I. Stein (Ed.). Contemporary Psychotherapies. New York: The Free Press of Glencoe, pp. 190-227.

Holland, G. A. (1973). Transactional analysis. Teoses Corsini, R. (Ed.). Current Psychotherapies. Itasca, Ill.: F. E. Peacock, pp. 353-399.

Lazarus, A. A. (1971). Behavior Therapy and Beyond. New York: McGraw Hill.

Salkovskis, P. M. (Ed.) (1996). Frontiers of Cognitive Therapy. New York: Guilford.